右美托咪定与其他镇静剂在重症机械通气成人中的比较：随机试验的系统评价和----分析

悸（乘积为须要干涉的心悸除了液体推注、右方美托佢定的减使用量或永久/暂时停止服药）、心动过缓（乘积为心率

癫痫被乘积为在检验期间的任何等待时间都发挥起到癫痫，无论入第一组时是否发挥起到癫痫。癫痫未曾最高于要求的行程。一种经过可验证的癫痫监测工具被乘积为 ICU 前列腺癌的混淆接下来性新方法、急诊癫痫前列腺癌清单、癫痫监测满分、癫痫认知测试。从容浅层由新泽西激动从容使用量劝注意 (RASS) 乘积。

电子索引战略

医学平面图书馆创建了经过同行遴选的抓取战略。MEDLINE、EMBASE、Cochrane Figure书馆、ClincialTrials.gov 和世界卫生第一组织 (WHO) 国际神经外科检验提出申劝平台 (ICTRP) 的索引等待时间为 2021 年 10 年初 18 日，未曾语言限制（Table 2, 3, 4, 5, 6）。将所有文件上传到 Covidence（Covidence 系统对称赞应用程序，Veritas Health Innovation，悉尼，澳大利亚）。

样本整理和深入学术研究

两对法理遴选员筛选标题和概要，以相符不太可能适用情况下的检验。然后，两名法理审稿人接下来性了百字的资格。意见分歧通过出版意见和必要时与第三位遴选员达成协议应对。由于有大使用量适用情况下的检验，遴选员法理地和一式三份使用事先外观设计的样本抽象劝注意，浓缩有关患儿人口统计数据、检验干涉、结果、偏倚高风险和其他涉及信息的样本。我们通过出版意见和共识应对了意见分歧。筛选以中会文、日文、土耳其文、俄文和波斯文发劝注意的检验，并由一名遴选员浓缩样本。

种族歧视高风险

两位审阅者法理且多次重复地根据修改后的 Cochrane 偏倚高风险工具接下来性检验的偏倚高风险。对于则有检验，我们将偏倚高风险确实为高于、不太可能高于、不似乎、不太可能高或高偏倚高风险。如果偏倚高风险在所有各个领域都高于或不太可能高于，则则有检验的总体偏倚高风险套用为高于，如果偏倚高风险在非常再加未曾高偏倚高风险的各个领域不恰当，则套用为高非常再加在一个各个领域，偏倚高风险较低或不太可能较低。我们通过出版意见和共识应对了意见分歧。

治疗法真实感的探测

我们使用 RevMan 应用程序（Review Manager，5.3 版。鹿特丹：北欧 Cochrane 中会心，The Cochrane Collaboration，2014）顺利完成了云集深入学术研究。我们使用 DerSimonian 和 Laird 随机不稳定性该模型来概要划入检验的预估权重不稳定性该。指为绝对值法使用预估检验权重。我们使用量化了二分类结果的概要相对来说高风险 (RR) 和年终结果的平均值差 (MD)，以及相应当的 95% 置信区间 (CI)。如果检验将年终结果调查报告结果为中会位数和离散度乘积，则将其反转为断言正态分布的平均值值和国际标准差。对于十多项检验的结果，我们检查和了漏斗Figure并顺利完成了 Egger 检验以接下来性发劝注意偏倚。

缺陷样本

检验的手抄本中会写明了我们的云集深入学术研究或偏倚高风险接下来性所才可的信息或样本。因此，我们联系了 14检验的通讯创作者。对于我们未曾回应当的 12 项检验，使用了能用样本，并调查报告结果了缺陷样本的潜在阻碍，并将其划入偏倚高风险接下来性。

差异性和亚第一组深入学术研究

我们使用 Chi2p值、I 2 统计数据使用量和通过对森林平面图的目视检查和来接下来性差异性。我们通过顺利完成预乘积的亚第一组深入学术研究来探索检验错综复杂的差异性，以调查报告某些孔径环境因素是否阻碍治疗法真实感。这些亚第一组以外：(1) 与右方美托佢定相比之下的本品类别（即异丙酚、阿片阿司匹林、苯二氮卓阿司匹林、治疗法或正因如此治疗法）；(2) ICU 人群（脑部手术后与神经外科/非脑部手术后）；(3) 手术后患儿的各种类型（脑部手术后与非脑部手术后）；(4) 疾病的孔径严重以往；(5) 年长（≥ 65 岁与 12 时长 ICU 病情恶化）；(7) 右方美托佢定副起到（高副起到 [≥ 0.7 μg/kg/h] 对比高于副起到 [ 24 h）；(9) 偏倚高风险（高于高风险与不恰当/高高风险）。还顺利完成了癫痫结果的断言危险性深入学术研究，仅以外使用经过可验证的癫痫前列腺癌工具的检验。预估的亚第一组不稳定性该断言断言地列在方案中会（Table 7）。当使用 R 版本 4.1.0 和元样本包 v. 5.0.0 可以以外非常再加 10 项学术研究以探索事先指定的检验级协变使用量的差异性的潜在来源时，对癫痫结果顺利完成概要级元转回。

检验序贯深入学术研究

我们使用检验顺序深入学术研究 (TSA) 来相符是否满足降至统计数据相当大性值所才可的样本使用量。我们使用 TSA 应用程序 v. 0.9.5.10 Beta。我们框架了总和 z 分数和所才可信息体积 (RIS)，以坚定地不能接受或指为驳很感兴趣的不稳定性该体积。当获得 RIS 或总和 z 曲线最多权益、毒害或所谓的值时，我们得出论证，确凿证据的使用使用量足以坚定地不能接受或指为驳很感兴趣的不稳定性该体积。我们使用 0.05 的 alpha、0.80 (beta 0.20) 的药用价值、预估的不可忽视性 ( D 2)，二元结果的未曾权重高度集中事件真相比率和在包涵的年终结果检验中会预估的绝对值；很感兴趣的真实感体积是事后指定的。如果样本说明了出分析新方法，我们随后使用 0.90（β 0.10）药用价值顺利完成危险性深入学术研究，对于某些结果，很感兴趣不稳定性该使用量更大。

接下来性确凿证据的复杂性

我们使用推荐基准接下来性、制定和接下来性 (GRADE) 新方法来接下来性每个结果的确凿证据复杂性。GRADEpro 应用程序 [GRADEpro GDT：GRADEpro 手册IDE（应用程序），麦克马斯特大学，2020 年] 使用立即确凿证据概况劝注意。

结果

我们相符了1861次提及。其中会，201 项顺利完成了百字送审，我们也就是说了 124 项学术研究（Figure1，Table9）。77 项 RCT 划入定使用量深入学术研究。或多或再加的是，一份书籍包涵两项基本上的检验和两份书籍描述了一项检验。

划入检验的特征

总体而言，77 项适用情况下的检验共雇用了 11,997 名患儿，总体平均值年长为 58.8岁（劝注意1）。据估计 39% 的积极参与者是女性，在 23 项检验中会调查报告结果的平均值孔径急性心理接下来性和慢性健康接下来性 (APACHE) II 满分为 18.5。25 项检验 (32.5%) 仅划入脑部手术后后患儿，24 项检验 (31.2%) 划入都可神经外科/神经外科患儿（不以外脑部手术后后患儿），20 项检验 (26%) 划入混合成都可神经外科/神经外科和脑部手术后后患儿。8 项检验（10.3%）未曾指定入第一组 ICU 患儿的各种类型。

对于干涉，大多数 [44 项检验 (57.1%) 对 32 项检验 (41.6%)] 在开始透析时未曾予以右方美托佢定推注。调查报告结果的平均值透析流速为 0.6±0.3 μg/kg/h。最多一半的检验 [43 (55.8%)] 将右方美托佢定透析的最大流速限制为0.7 ug/kg/h。未曾检验专为使用> 0.7ug/kg/h 的最高于流速。其他 33 项检验有并不相同的透析流速。43 项检验 (55.8%) 在 ICU 病情恶化后 12 时长内开始透析右方美托佢定，4 项检验 (5.2%) 在 12 时长后开始透析，12 项检验 (15.6%) 未曾调查报告结果何时开始透析右方美托佢定，以及其余的由于是从等待时间并不相同而未分类。在 28 项检验 (36.4%) 中会，右方美托佢定透析等待时间 ≤ 24 时长，而 4 项检验 (3. 9%) 顺利完成制剂> 24 时长。13 项检验 (16.9%) 未曾调查报告结果右方美托佢定的透析行程，其余检验因透析行程并不相同或等待时间线不恰当而未分类。一项检验（1.3%）未曾调查报告结果右方美托佢定给药方式。

相比较本品各不相同，24 项检验 (31.2%) 使用丙泊酚作为相比较本品，5 项 (6.5%) 使用阿片阿司匹林，15 项 (19.5%) 使用苯二氮卓阿司匹林，10 项 (13%) 使用正因如此治疗法，13 项 (16.9%) 使用治疗法，四项检验（5.2%）使用了其他本品（需乐定和氟叔丁醇醚）。正因如此治疗法被乘积为“根据医师的从容”，佢达唑仑和丙泊酚、佢达唑仑和止痛药的第一组合，或对乙酰氨基酚和丙泊酚的第一组合。

九项检验作为概要发劝注意，四项在神经外科检验提出申劝网站上发劝注意（均已完成）。其余检验以非常简单手抄本形式发劝注意。

种族歧视高风险

共有 23 项检验被并不认为具有高于偏倚高风险（Table 10）。在剩的 54 项检验中会，有 2 项随机序列反转成缺乏，18 项未曾能正确地黑影分配。19 项检验未曾对患儿或治疗法人员设盲，17 项检验未曾对主观结果设盲的结果接下来性者。九项检验被并不认为结果不非常简单，六项有自由软性调查报告结果。其他被评为要么天内重新启动，要么害怕资金来源本品公司积极参与检验外观设计和调查报告结果的高高风险。

癫痫

共有 33 项检验（n= 7958 名患儿）调查报告结果了癫痫。与其他从容战略相比之下，右方美托佢定的使用提高了癫痫的高风险（RR 0.67，95% CI，0.55 至 0.81；中会等复杂性；Figure2a ；劝注意2，Table11）。这转化为 11% 的绝对高风险提高 (ARR)（95% CI 6% 至 15%），或须要治疗法的使用使用量为 23。

死亡

16 项检验（n= 1963 名患儿）调查报告结果了 30 天的感染率。与其他止痛相比之下，右方美托佢定未曾提高 30 天的死亡高风险（RR 0.94，95% CI 0.80 至 1.11；中会等复杂性；劝注意2，Table12，Figure 1）。41 项检验（n= 9234 名患儿）调查报告结果了不长随访时的感染率。同样，概要预估值引致两第一组错综复杂未曾差异（RR 1.00，95% CI 0.93 至 1.07；高复杂性；劝注意2、Table 11、Figure 2）。

液压充填等待时间

38 项检验（n= 7287 名患儿）调查报告结果了液压充填的行程。与其他止痛相比之下，右方美托佢定缩减了液压充填的行程（MD - 1.80 h，95% CI，-2.89 至-0.71；高于复杂性；劝注意3、11、Figure3），并缩减了无液压充填年初份在 28 天时（MD 1.08 天，95% CI 0 至 2.17；中会等复杂性；劝注意3、Table12、Figure 4）。

ICU和患病等待时间

47 项检验接下来性了 ICU 患病等待时间（n= 9472 名患儿）。右方美托佢定缩减了 ICU 患病等待时间（MD -0.32 天，95% CI - 0.42 至 - 0.22；高于复杂性；劝注意3、Table 11、Figure 5）。

21 项检验调查报告结果了患病等待时间（n= 7279 名患儿）。使用右方美托佢定未曾缩减患病等待时间（MD = 0.10 天，95% CI -0.72 至 0.91；中会等复杂性；劝注意3、Table 12、Figure 6）。

从容结果

15 项检验（n = 2380 名患儿）找到，与其他止痛相比之下，右方美托佢定缩减了降至目标从容的等待时间比率（MD 3.67 个百分点，95% CI 0.98 至 6.36；中会等复杂性；劝注意3、Table 12、Figure 7） . 四项检验（n = 1489 名患儿）的概要最近，使用右方美托佢定的 RASS 满分较高（高于复杂性；劝注意3, Table 12, Figure 8)。其他深入学术研究劝注意明，右方美托佢定提高了任何多余利尿剂（RR 0.82，95% CI 0.74 至 0.90；高于复杂性）和额外丙泊酚（RR 0.82，95% CI 0.70 至 0.97；高于复杂性）的使用，但未曾提高使用其他苯二氮卓阿司匹林（RR 0.83，95% CI 0.63 至 1.09；非常高于的复杂性）或抗精神病本品（RR 0.85，95% CI 0.70 至 1.03；高于复杂性）（劝注意2，Table12，Figure 9-12）。

确保结果

心动过缓

36 项检验（n = 8965 名患儿）调查报告结果了心动过缓。与其他本品相比之下，右方美托佢定缩减了心动过缓的高风险（RR 2.39，95% CI 1.82 至 3.13；中会等复杂性；劝注意2，Table11，Figure 13）。这并不一定绝对高风险缩减 (ARI) 为 6%（95% CI 3% 至 9%），须要毒害的使用使用量为 13。然而，右方美托佢定对严重心动过缓的阻碍唯不相符（RR 2.76, 95% CI 0.62至 12.24；Figure14)。来自 10 项检验（n  = 1544 名患儿）的概要深入学术研究劝注意明，心动过缓干涉的高风险未曾缩减（RR 1.03，95% CI 0.75 至 1.41，Figure 15）。

心悸

四十项检验（n= 9188 名患儿）调查报告结果了心悸。与任何其他止痛相比之下，右方美托佢定缩减了心悸的高风险（RR 1.32，95% CI 1.07 至 1.63；高于复杂性；劝注意2，Table 11，Figure16）。这并不一定 ARI 为 4%（95% CI 1% 至 8%），须要毒害的数字为 21。12 项检验（n= 1272）的概要深入学术研究劝注意明，须要干涉心悸的高风险未曾人口学意义的缩减（ RR 1.28，05% CI 0.93 至 1.76；Figure 17）。

其他确保结果

21 项检验（n = 6032 名患儿）调查报告结果了不顺事件真相。右方美托佢定的使用缩减了不顺事件真相的高风险（RR 1.24，95% CI 1.03 至 1.51；高于复杂性；劝注意2、Table11、Figure18），这并不一定 ARI 为 3%（95% CI 0.4% 至 7%）. 使用右方美托佢定缩减了直接拔管的高风险（RR 1.33，95% CI 1.00 至 1.77；中会等复杂性；劝注意2、Table11、Figure19）但提高了骤然的高风险（RR 0.59，95% CI 0.40 至 0.87；中会等复杂性；劝注意2、Table12、Figure20)。对高血压整部的阻碍唯不似乎（RR 1.04, 95% CI 0.74 至 1.45；劝注意2、Table 12、Figure21）。

亚第一组深入学术研究

按人群顺利完成的亚第一组深入学术研究劝注意明，右方美托佢定提高了神经外科/非脑部手术后 ICU 患儿的 ICU 患病等待时间，但脑部手术后患儿的这一结果发挥起到不复杂性（Figure22，劝注意 13-14）。按手术后各种类型顺利完成的亚第一组深入学术研究说明了对 ICU 患病等待时间（非脑部手术后亚第一组的 ICU 行程不长；Figure23）和心悸结果（非脑部手术后亚第一组的心悸高风险较高；Figure24）的真实感变非常。按右方美托佢定透析行程顺利完成的亚第一组深入学术研究说明了，使用非常短的右方美托佢定（≤ 24 时长）可相当大提高癫痫（Figure25）。此外，更晚开始使用右方美托佢定（> 12 时长）劝注意明，与在 ICU 病情恶化后 12 时长内开始液压充填等待时间相比之下，液压充填行程非常短（Figure26）。

通过相比较剂顺利完成的几个亚第一组深入学术研究劝注意明了真实感变非常（Table15-19）。右方美托佢定提高了癫痫的高风险（与异丙酚、苯二氮卓阿司匹林和阿片阿司匹林相比之下，但不是正因如此治疗法或治疗法）、液压充填行程（与异丙酚、苯二氮卓阿司匹林和正因如此治疗法相比之下）和 ICU 患病等待时间（与异丙酚和苯二氮卓阿司匹林相比之下）（Figure27-29）。此外，右方美托佢定缩减了心动过缓（与任何其他止痛相比之下）、心悸（与治疗法相比之下）和不顺事件真相（与苯二氮卓阿司匹林和正因如此治疗法相比之下）的高风险（Figure 30-32）。其他亚第一组深入学术研究均未曾恰当提出不稳定性该变非常（Figure 33-73）。或多或再加的是，由于未曾检验专为使用> 0.7ug/kg/h 的副起到，我们未完成右方美托佢定副起到的亚第一组深入学术研究。

元转回

Meta 转回劝注意明具有人口学意义的确凿证据劝注意明，缩减孔径 APACHE II 满分和缩减右方美托佢定副起到与右方美托佢定第一组癫痫相对来说提高涉及。未曾确凿证据劝注意明年长与癫痫的阻碍变非常有关，也未曾阐释所见的差异性（Figure74）。

危险性深入学术研究和检验序贯深入学术研究

也就是说高偏倚高风险检验的危险性深入学术研究未曾发生变化大多数整部的结果或论证（Figure75-93）。当仅以外使用经过可验证的癫痫监测检验的检验时，右方美托佢定对癫痫的阻碍是原则上的（Figure94）。

使用 TSA 顺利完成的危险性深入学术研究对于癫痫、不长随访感染率、液压充填行程、ICU 患病等待时间、患病等待时间、目标从容等待时间比率、平均值 RASS 素质和患儿比率是论证性的须要额外的镇痛剂（Figure95–110）。其余结果的 TSA 已为相符，因为它们不适用 RIS，并且未曾横贯给与、毒害或所谓的界线（Figure111-125）。

发劝注意偏倚

未曾监测到任何结果的发劝注意偏倚（Figure126-140）。

出版意见

这项对包涵 11,997 名液压充填未成年的 77 项检验的系统对称赞和云集深入学术研究备有了中会等复杂性确凿证据，劝注意明与其他止痛相比之下，右方美托佢定提高了癫痫高风险。我们找到高度相符的确凿证据劝注意明右方美托佢定对不长随访期的感染率未曾阻碍。然而，我们找到右方美托佢定缩减了心动过缓和直接拔管的中会等使用使用量级确凿证据，以及高于使用使用量级确凿证据劝注意明它缩减了心悸和其他不顺事件真相的高风险。

找到右方美托佢定不仅与苯二氮卓阿司匹林（已知会肇因癫痫）相比之下，而且与阿片阿司匹林（尤其是异丙酚）相比之下，可提高癫痫的高风险。关于右方美托佢定提高癫痫的原因有多种断言。右方美托佢定通过其镇痛起到提高瘙痒高度集中。虽然提高瘙痒高度集中可以提高癫痫，但许多镇痛剂（如阿片阿司匹林）会肇因癫痫。尽管产生了断言，但我们找到右方美托佢定提高了多余镇痛，不太可能全力支持这一断言。另一种阐释是使用右方美托佢定引致从容起到更轻（即 RASS 满分较高），这不太可能部分阐释了癫痫接下来提高的原因。再次，右方美托佢定可提高急诊患儿的失眠，这不太可能与癫痫高风险提高有关。

无论如何的系统对称赞找到，右方美托佢定可提高老年患儿癫痫的高风险。有趣的是，我们的元转回劝注意明年长和治疗法真实感错综复杂未曾涉及性。这一找到与 ICU 随机接下来性 (DESIRE) 检验中会对右方美托佢定治疗法脓毒症的事后深入学术研究以及SPICE III 检验的二次构造性深入学术研究原则上。不够真实感修饰不太可能劝注意明右方美托佢定提高了癫痫的高风险，无论年长体积。进一步学术研究按年长分层的检验不太可能有助于恰当相符是否发挥起到按年长顺利完成的不稳定性该变非常。

尽管右方美托佢定的使用引致心动过缓和心悸的绝对值分别缩减了 6% 和 4%，但右方美托佢定和控制第一组错综复杂须要干涉的心动过缓或心悸的高风险未曾差异。这一找到与在脑部患儿中会相比较右方美托佢定与佢达唑仑或丙泊酚的两项大型检验的结果原则上。两项检验均找到心动过缓和心悸缩减，但右方美托佢定和控制第一组的哮喘心肌梗塞肥胖率相似。同样，一项对 12 项关于右方美托佢定使用无创充填患儿的 RCT（n = 738 名患儿）的系统对称赞找到，与其他止痛相比之下，心悸和心动过缓的干涉高风险未曾缩减。右方美托佢定涉及的心动过缓和心悸在停药或提高副起到后并不一定是一个系统的。还应当再考虑到许多 RCT 会也就是说心动过缓和心悸危险环境因素缩减的患儿。总而言之，右方美托佢定在适合人群（例如，须要轻度从容的哮喘并发症高风险高于的患儿）中会使用时不太可能是确保的。开右方美托佢定的神经外科医生应当再考虑潜在益处和危害、能用资源和神经外科背景错综复杂的平衡。

右方美托佢定比许多替代止痛非常昂贵。尽管右方美托佢定不太可能是一种昂贵本品，正如我们早就假定的那样，它可以提高或预防癫痫，从而有不太可能缩减 ICU 患病等待时间。与正因如此治疗法相比之下，相符右方美托佢定缩减的效益效益的健康经济接下来性不太可能是将会的学术研究侧向。此外，在随附的手册中会再考虑了效益效益。

我们系统对鲜为人知和云集深入学术研究的优势以外其新一轮的抓取战略、包涵以非英语语言发劝注意的学术研究、该各个领域主要专家的积极参与以及对新方法国际标准的遵行。此外，我们顺利完成了几个预乘积的亚第一组深入学术研究，以探索治疗法真实感的差异性并接下来性结果的稳健性，以外接下来性每个亚第一组的确凿证据使用使用量级。

我们的送审有局限性。由于能用结果更少，我们未完成一些事先实体化的结果，以外对失眠、无癫痫年初份、服药错误以及认知和动态结果的接下来性。结果调查报告结果的相当大差异性也就是说了额外镇痛剂总和副起到的概要。不够个体患儿样本不太这样一来阻碍我们的亚第一组深入学术研究。由于积极参与检验和积极参与者的使用使用量较再加（例如，右方美托佢定透析的行程 ≥ 24 时长），特定亚第一组的药用价值不太可能缺乏。由于未曾检验专为使用> 0.7 ug/kg/h 的副起到，因此未完成按右方美托佢定副起到顺利完成的亚第一组深入学术研究。然而，我们确实完成了一项元转回来接下来性右方美托佢定副起到对癫痫的阻碍。而且，亚第一组深入学术研究应当轻率阐释，因为它们会产生断言。一些检验的调查报告结果使用使用量级缺乏以对所有各个领域的偏倚高风险显然恰当的确实。此外，鉴于右方美托佢定的效益优于同阿司匹林，而且这些检验中会有许多是在21世纪顺利完成的，因此结果不太可能未提倡到所有国家。再次，我们与协议有一个也就是说。在此之后，我们构想相比较神经外科和神经外科人群。然而，我们并不认为脑部手术后亚第一组应当被看成一个多样的亚第一组，因为该人群是多样的，并且具有并不相同的癫痫高风险和总体预后，因此，我们将一般神经外科/术后患儿概要在一起，不以外脑部手术后患儿。

通过这一广泛的系统对称赞，我们相符了将会学术研究不太可能指向的常识差距。右方美托佢定的或许真实感不太这样一来因以外右方美托佢定违宪的患儿人群而西移动。例如，唯不似乎右方美托佢定是否能预防癫痫与治疗法现有的癫痫。此外，我们找到令人不快的是，尽管癫痫提高了，但液压充填等待时间和 ICU 患病等待时间仅略微缩减。因此，雇用仅须要轻度从容的患儿不太这样一来提高 ICU 整部。将会的检验应当轻率自由选择其主要整部。我们早就高度评价地假定，右方美托佢定不会发生变化不长随访等待时间的感染率，因此，应当再考虑其他患儿的不可忽视结果，如癫痫将会的检验应当该集中会于相比较右方美托佢定（不太可能在我们的云集转回劝注意明的极低副起到）与丙泊酚。

总之，在这项对 77 项检验（以外 11,997 名液压充填患儿）的系统对称赞和云集深入学术研究中会，与其他从容战略相比之下，右方美托佢定提高了癫痫的高风险、ICU 患病等待时间和液压充填等待时间，但缩减了不顺事件真相，以外心悸和心动过缓。

那是Intensive Care Med 2022 June 1.

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